Rekonstruktivas operācijas

Ja audzēja izplatības vai citu iemeslu dēļ krūti tomēr nav iespējams saglabāt, pacientei ir jāpiedāvā krūts (piena dziedzera) rekonstrukcija.

Rekonstruktīva operācija ļauj atrisināt daudzas problēmas, kuras rodas pēc mastektomijas. Pirmām kārtām tās ir psiholoģiskas problēmas: daudzas sievietes krūts zaudējumu pielīdzina sievišķības zaudēšanai, tādēļ rodas sociālās adaptācijas problēmas, problēmas personīgajā dzīvē, daudzām sievietēm sākas dažādu izteiktības pakāpju depresija. Turklāt līdzās tīri sadzīviskām neērtībām (apģērba izvēle, krūts ārējās protēzes nēsāšana) bieži vien rodas arī fiziskas problēmas (mugurkaula deformācija, sāpes mugurā).

Mūsdienu rekonstrukcijas metodes ļauj izveidot krūti, kura pēc formas un lieluma gandrīz neatšķiras no īstās. Attīstajās valstīs rekonstrukcija ir piena dziedzera vēža ārstēšanas obligāta sastāvdaļa.

Ir iespējama gan vienmomenta (viena etapa) operācija, kad vienas operācijas laikā tūlīt pēc krūts noņemšanas tiek veikta tā atjaunošana vienā no veidiem, un paciente pēc operācijas pamostas ar jau atjaunotu krūti, gan attālināta (divmomentu, divu etapu) operācija, kad vispirms tiek izoperēts audzējs kopā ar piena dziedzeri (mastektomija), bet krūts rekonstrukcija tiek veikta vēlāk, nākošās operācijas laikā. Turklāt rekonstrukciju var veikt arī vairākos etapos.

Jāpiebilst, ka mastektomijas un krūts rekonstrukcijas vienmomenta veikšana nav vienkārša procedūra, un tās izpilde ne vienmēr ir iespējama. Reizēm, ir īpaši, ja paredzēta pēcoperācijas staru terapija, labāk veikt rekonstrukciju pēc papildu ārstēšanas pabeigšanas. Sievietēm, kurām ir augsts arteriālais asinsspiediens, pārlieku liela ķermeņa masa vai cukura diabēts, kā arī smēķētājām neiesaka veikt vienmomenta operāciju.

Mūsdienās ir daudz dažādu krūts rekonstrukcijas veidu, tomēr tiem visiem ir noteiktas indikācijas.
Rekonstrukcijas metodes izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem: pirmām kārtām no tā, cik daudz audu (ādas, muskuļu) ir izņemts mastektomijas laikā, no pēcoperācijas rētas stāvokļa, no otras krūts lieluma un formas, un visbeidzot – no pašas pacientes vēlēšanās.

Lēmumu par tādas operācijas veikšanu un rekonstrukcijas veidu pieņem tikai ķirurgs, atbilstoši pacientes izmeklēšanas rezultātiem un pēc sarunas ar viņu.

Krūts rekonstrukcijas veidi
Ir vairāki piena dziedzera rekonstrukcijas veidi:

1. Krūts rekonstrukcija, izmantojot mākslīgos materiālus (espanderu, implantu).
2. Krūts rekonstrukcija, izmantojot pacientes audus (audu lēverus).
3. Kombinēta rekonstrukcija (implants kombinācijā ar audu lēveri).

Krūts rekonstrukcija, izmantojot mākslīgos materiālus (espanderu, implantu)
Galvenais nosacījums piena dziedzera rekonstrukcijai, izmantojot mākslīgos materiālus (espanderu, implantu), ir pietiekams krūškurvja muskuļu un ādas daudzums implanta ložas veidošanai. Tādas operācijas iespēja daudzējādi ir atkarīga no mastektomijas metodikas. No šī viedokļa ideāls variants ir mastektomijas veikšana, maksimāli saglabājot krūškurvja muskuļus un ādu.

Vienmomenta rekonstrukcija ar implantu
To veic tūlīt pēc krūts noņemšanas (mastektomijas), izņemto piena dziedzera audu vietā ievietojot silikona (vai cita veida) implantu. Šis rekonstrukcijas veids ir iespējams tikai sievietēm ar nelielām un ne sevišķi nokarenām krūtīm, turklāt, veicot mastektomiju, ir maksimāli jāsaglabā āda un muskuļi.

Šāda rekonstrukcija nav iespējama, ja krūts ir liela (vairāk nekā 300 ml), ir izteikta ptoze, kā arī gadījumos, kad paredzēta pēcoperācijas staru terapija.

Reizēm, it īpaši, ja nav pietiekami daudz ādas, implanta vietā vienmomenta operācijas laikā var ievietot espanderu, kuru pēc brūces sadzīšanas un uzpildīšanas var nomainīt ar pastāvīgu implantu.

Gadījumos, kad vienmomenta operācija nav ieteicama, nākas veikt rekonstrukciju pēc papildu ārstēšanas pabeigšanas un brūces sadzīšanas. Šādās reizēs nākas lietot ādas izstiepšanas metodi. Dažām pacientēm nav nepieciešama ādas iepriekšēja izstiepšana, lai ievietotu implantu.

Ādas izstiepšanas metode
To parasti lieto attālinātas (divmomentu) rekonstrukcijas gadījumā, un tā ir visbiežāk lietotā metode – noņemtā piena dziedzera vietā pacientes āda tiek izstiepta ar espandera palīdzību, pēc tam tiek ievietots implants. Audu espanders, ko lieto ādas un krūšu muskuļu izstiepšanai, ir silikona balons, kura apjomu var palielināt, to piepildot ar izotonisko sāls šķīdumu; piepildīšanu veic caur nelielu vārstuli, kas novietots līdzās espanderam zem ādas. Ievietojot espanderu, to piepilda ar nelielu daudzumu izotoniskā sāls šķīduma, dobumu zem implanta drenē un brūci aizšuj pa kārtām. Espandera uzpildīšanu uzsāk 2 nedēļas pēc pilnīgas brūces sadzīšanas – parasti to dara reizi nedēļā, vienā reizē ievadot līdz 100 ml izotoniskā sāls šķīduma. Vēlams, lai espanders aizpildītu vietu apmēram par 10% lielākā apjomā nekā nepieciešams implanta ievietošanai. Espandera pakāpenisko uzpildīšanu veic ambulatori.

Pēc 2–6 mēnešiem pēc espandera ievietošanas to nomaina pret implantu.
Dažus espanderus var lietot kā pastāvīgos implantus, neveicot nomaiņu.
Piena dziedzera rekonstrukcijas pirmo stadiju veic vispārējā narkozē.
Pēc 6 mēnešiem izdara nākošo operāciju – atjauno krūtsgalu un areolu.
Šīs procedūras var veikt vietējā anestēzijā.

Krūts rekonstrukcijas, izmantojot espanderu un/vai implantu, priekšrocības:

• operācija ir tehniski vienkārša,
• risks ir neliels,
• prognozējams vizuālais rezultāts.
  

Krūts rekonstrukcijas, izmantojot espanderu un/vai implantu, trūkumi:

• problēmas organismā ievietotā svešķermeņa dēļ (infekcijas, kapsulas kontraktūra, nepatīkamas sajūtas, sāpes u.tml.),
• atšķirīga konsistence salīdzinājumā ar dabiskajiem audiem,
• grūti panākt simetriju, tādēļ bieži jāveic otras krūts formas korekcija,
• iespējama implanta deflācija un pat plīšana.
  

Krūts rekonstrukcija, izmantojot pacientes audus (audu lēverus)
Krūts rekonstrukcijai ar audu lēveriem izmanto sarežģītus audu kompleksus (ādas–muskuļu, ādas–tauku lēveri), kas ņemti no citām ķermeņa daļām. Tādus lēverus var pārvietot uz noņemtās krūts vietu uz pastāvīgas barojošas kājiņas (lēveri barojošos asinsvadus nepārdala, bet novieto tunelī zem ādas, kurš savieno donora un recipiento zonu) vai brīvā veidā, kad lēveri barojošos asinsvadus pievieno pie asinsvadiem krūts apvidū (mikroasinsvadu operācija).

Indikācijas šādai rekonstruktīvai operācijai:

• vajadzība protezēt liela izmēra krūti,
• vajadzība protezēt krūti ar ptozes parādībām,
• ja rētas kvalitāte neļauj realizēt piena dziedzera rekonstrukciju, izmantojot espanderu vai implantu.

Donora vieta, no kuras ņem lēverus, parasti ir vēders, mugura vai sēža (gluteus).

Rekonstrukcijai ar vēdera audiem izmanto TRAM lēveri (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous – vēdera taisnā muskuļa šķērslēveris) vai DIEP lēveri (deep inferior epigastric). Atšķirība starp tiem ir tāda, ka TRAM lēverī ir ietverts vēdera taisnais muskulis, bet DIEP lēverī šī muskuļa nav. Lēveris no vēdera pašreiz skaitās labākā krūts rekonstrukcijas metode.



Priekšējās vēdera sienas zemāko rajonu āda pēc krāsa un konsistences ir labi piemērota piena dziedzera atjaunošanai. Lēveris ļauj iegūt pietiekamu audu apjomu un ādas virsmas laukumu, minimāli bojājot donora zonu. Atjaunojot krūti ar vēdera lēveri, parasti uzlabojas vēdera priekšējās sienas izskats, it īpaši korpulentām pacientēm, resp., reizē ar krūts atjaunošanu ir kā tiek veikta arī abdominoplastika. Šādas pārstādīšanas galvenā problēma ir TRAM vai DIEP lēvera asinsapgādes nodrošināšana, jo šis lēveris barojas no viena asinsvada 1,5–2 mm diametrā. Parasti šo problēmu atrisina, izmantojot lēveri uz barojošas kājiņas, bet ir iespējama arī brīva pārstādīšana, kad normālas apasiņošanas nodrošināšanas nolūkā savieno lēvera asinsvadus ar krūšu rajona asinsvadiem. Šai procedūrai nepieciešamas iemaņas mikroasinsvadu ķirurģijas jomā un speciāls aprīkojums.

Rekonstrukcija ar vēdera audiem ir kontrindicēta smēķētājām, korpulentām sievietēm un cukura diabēta slimniecēm.
Šīs metodes trūkumi:

• operācija ir tehniski sarežģīta, ilgstoša (vairāk nekā 4–5 stundas),
• biežas komplikācijas, it sevišķi nekrozes,
• var veidoties vēdera priekšējās sienas trūce.

Rekonstrukcijai ar muguras audiem izmanto LD lēveri (m.latissimus dorsi) un TAP lēveri (thoracodorsal artery perforator), šie lēveri uz barojošas kājiņas dod diezgan mazu audu apjomu, tādēļ kā patstāvīgu rekonstrukcijas metodi to var lietot, tikai atjaunojot nelielas krūtis vai audu defekta aizstāšanai pēc krūts daļējas rezekcijas (plašā kvadrantektomija). Biežāk šo metodi lieto kombinācijā ar implantu (audu apjoma palielināšanai), it īpaši, ja rētas kvalitāte neļauj veikt piena dziedzera rekonstrukciju, izmantojot espanderu vai implantu.

Rekonstrukcija ar muguras audiem – diezgan vienkārša un droša metode, nav nepieciešams mikroķirurģijas aprīkojums, bet būtisks trūkums ir biežās problēmas ar donora vietu: pamanāma rēta un muguras asimetrija, sāpes mugurā, ilgstoša limforeja.

Rekonstrukcijai ar gluteālā apvidus audiem nepieciešama mikroasinsvadu ķirurģija un speciāls aprīkojums, jo iespējama tikai lēvera brīva pārstādīšana. Tā ir sarežģīta un ilgstoša procedūra, turklāt veidojas redzama gluteālā apvidus asimetrija, tādēļ šo metodi izmanto reti.

Runājot par krūts rekonstrukcijām ar lēveriem kopumā, ir jāatzīmē šīs metodes priekšrocības:

• ir iespējams protezēt jebkura lieluma un formas krūti bez otras krūts papildu korekcijas,
• paciente jūt krūti kā savu, nevis kā svešķermeni, turklāt protezētā krūts maina savu lielumu, mainoties pacientes svaram, t.i., nav vajadzības noturēt pastāvīgu svaru, kā tas ir rekonstrukcijas ar implantu gadījumā.

Par šo metožu trūkumiem jau runājām iepriekš, tikai jāatzīmē, ka audu lēveri ar laiku zaudē līdz 30% sava apjoma, tādēļ ne vienmēr izdodas panākt pilnīgu simetriju. Pamanāmas rētas paliek ne tikai krūts apvidū, bet arī donora zonā, no kuras ņemts brīvais lēveris.

No otras puses, kad krūts pilnībā atjaunota, izmantojot personīgos audus, tā izskatās dabiskāk. Operācijas galīgais rezultāts ir atkarīgs ne tikai no ķirurga, bet arī no pacienta individuālajām īpatnībām un no tā, kā pacients ievēro visas ārsta instrukcijas un rekomendācijas.

Rekonstrukcijas galīgais etaps
Pēc jebkuras krūts rekonstrukcijas ir jāatjauno krūtsgals un areola. Krūtsgala atjaunošana ir neliela operācija, kuru parasti veic vietējā anestēzijā. Atjaunot areolu iespējams ar tetovējuma palīdzību.

Nākošā procedūra, kura var būt nepieciešama, ir veselā piena dziedzera operācija, lai izveidotu simetriju. Piem., veselā piena dziedzera ptozes gadījumā ir vēlama mastopeksija (krūts dziedzera pacelšana uz augšu), to parasti veic vienlaikus ar krūtsgala atjaunošanu. Galīgais etaps, kā likums, tiek realizēts ne agrāk kā 6 mēnešus pēc rekonstrukcijas.

Pilnīgas atjaunošanas periods un atgriešanās parastajā dzīvē ilgst apmēram 6 nedēļas. Rekonstrukcija nespēj atjaunot normālas sajūtas krūtī. Lielākā daļa rētu kļūs nemanāmas pēc viena diviem gadiem, bet nekad neizzudīs pilnībā.

Krūts rekonstrukcija neietekmē recidīva un slimības metastāžu attīstību, nepasliktina slimības prognozi; pareizi plānojot, netraucē realizēt ķīmijterapiju un staru terapiju. Ir ieteicams periodiski veikt atjaunotā krūts dziedzera izmeklēšanu.